[바른의료연구소 입장문]

건강보험 수가 구조혁신 방안의 문제점과 대안

1. 서론 및 요약

정부는 2026년 6월 25일 건강보험 수가 구조혁신 방안을 발표했다. 해당 발표에서 정부는 검사 영역의 과보상과 진찰·입원·수술·마취 등 필수의료의 저보상을 시정하겠다고 밝히며, 검체검사 비용대비 수익이 190%이고, CT·MRI의 비용대비 수익이 204%이므로 이를 단계적으로 110% 수준으로 낮추고, 이 과정에서 마련된 재원과 추가 재원을 합쳐 진찰료·입원료·중증수술·마취·분만·소아·재활 분야에 연 3조 6천억 원을 투입하겠다고 제시했다.

그러나 설계와 집행 구조를 뜯어보면, 이번 개편은 지역·필수의료를 살리는 구조개혁이라기보다, 정부가 과보상이라고 생각하는 검사 영역에서의 삭감 재원을 종합병원·상급종합병원 중심의 중증·응급 보상으로 재배치하는 성격이 더 강하다. 정부 발표안의 주요 재정 항목은 중증수술·응급·마취·포괄2차 종합병원·급성기 재활·모자센터 등 종합병원 이상 의료기관이 주 수혜 대상인 항목이 많고, 의원급에 직접적이고 폭넓게 귀속되는 보상은 초·재진료 인상, 일부 과의 심층진찰, 만성질환관리 수가 정도에 그치고 있다.

의원급의 경우, 2027년도 수가계약에서 명목상 총 1.6% 인상으로 결정되었지만, 그중 0.9%만 환산지수 인상이고 나머지 0.7%는 상대가치 연계로 처리되도록 되어 있다. 이는 “의원 전체 행위에 일괄적으로 작동하는 기본 단가 인상”과 “특정 항목에 선택적으로 반영되는 상대가치 조정”이 다르다는 점을 고려할 때, 의원 현장에서 체감하는 보편적 인상률은 1.6%보다 더 낮을 수밖에 없음을 의미한다. 심지어 정부 스스로도 “상대가치점수 조정 세부안은 추후 결정”이라고 밝혀, 0.7%가 어느 항목에 얼마나 돌아가는지 아직 불명확한 것도 문제이다.

결론적으로, 이번 방안은 상급병원의 응급·중증 진료 보상 강화에는 일부 기여할 수도 있으나, 지역의원과 중소병원의 경영 기반을 약화시키는 결과로 이어질 가능성이 높다. 더구나 인구감소 지역처럼 진료량 자체가 적은 곳에서는 5% 또는 10% 가산만으로는 고정비·인건비를 감당하기 어렵다는 측면에서 더욱 그렇게 판단된다. 따라서 올바른 방향은 일차의료와 지역 중소병원에 대한 별도 직접보전, 환산지수와 분리된 기초보상 상향, 지역 가산의 절대액 보장, 그리고 장기적으로는 획일적 단일 수가 협상을 넘어서는 선택계약형 체계로 나아가는 데 있다.

2. 재정 구조와 제도 설계상의 핵심 쟁점

정부가 발표한 수가 구조혁신안의 큰 그림은 “연 3.6조 원 투입”과 “연 2.6조 원 절감”이다. 다만 이 구조를 단순히 순증 1조 원으로 이해하면 실제 영향을 놓치게 된다. 중요한 것은 어느 영역에서 줄이고, 어느 영역으로 다시 배분하느냐이다. 정부 발표문에 따르면 재정투입의 규모가 큰 항목은 필수적 기본진료 보상 강화 1.5조 원, 중증·응급 최종치료 보상 강화 9천억 원, 급성기-회복기 의료공급·이용체계 확립 5천억 원, 지역 우대 수가 4천억 원, 분만·소아의료체계 구축 3,300억 원이다. 한편 절감액은 검체검사와 CT·MRI 조정에서 나온다.

이 표를 보면, 절감액은 의원급과 병원, 종합병원 및 상급종합병원 등 여러 군데에서 발생한다. 하지만 검체검사를 주로 위탁 보내는 의료기관은 대부분 의원이기 때문에, 의원은 위수탁제도 개편으로 인한 피해를 집중적으로 받을 수밖에 없고, 또한 의원급은 검체 위탁관리료 폐지로 인해 1,730억 원도 한꺼번에 빠져나가는데 반해, 이를 보상하는 항목이 초·재진료와 제한적 심층진찰에 머문다는 점에서 체감 충격이 더 클 수밖에 없다.

검체검사 부문을 구체적으로 살펴보면, 정부는 현행 진검·핵의학 검사 위탁 구조를 개편해 1단계에서 위탁기관 기본수가 25%, 수탁기관 기본수가 45%로 나누고, 각각 조건부 보상을 붙여 총량 기준으로 위탁 35%, 수탁 65% 체계로 전환하겠다고 제시했다. 병리검사는 위탁 15%, 수탁 85% 구조다. 즉, 기존 10% 위탁관리료는 아예 회수하고, 이를 제외한 재정 내에서 일부를 조건부 보상으로 분배하는 셈이다. 의원 입장에서는 현재의 일괄지급·상호정산 관행으로 발생하던 수익이 급격하게 축소되고, 그나마도 수익 보전을 위해서는 정부의 요구 조건을 성실히 수행해야만 하는 상황에 놓이게 된 것이다.

초·재진료 인상폭도 파격적으로 인상한 것으로 보이지만 현실적인 인상 금액을 보면 절대로 파격적인 인상이라고 할 수 없다. 진찰료 인상 금액으로 살펴보면, 의원 초진은 18,840원에서 19,980원으로 1,140원, 재진은 13,370원에서 13,900원으로 530원 오르고, 그 마저도 병원급은 2% 인상(종합병원 기준 초진 390원, 재진 290원 인상)에 그친다. 따라서 이정도 진찰료 인상 수준으로는 이번에 삭감된 검체검사·영상검사 수가로 인한 수입 감소를 대체할 정도의 보전에는 절대로 미치지 못한다.

여기에 더해 2027년도 의원 환산지수 결정 방식도 문제가 된다. 왜냐하면 의원 유형 총 1.6% 인상 중 0.9%만 환산지수 인상이고, 0.7%는 상대가치 연계이기 때문이다. 따라서 “1.6% 인상”이라는 숫자는 맞지만, 모든 의원 전체 건강보험 청구액에 균일하게 1.6%가 보장되는 구조가 아니다. 아마도 상대가치 연계에 해당하는 0.7%가 바로 이번에 정부 발표에 포함된 진찰료 인상 부분으로 반영된 것으로 보이므로, 이는 사실상 정부가 수가 구조를 혁신한다고 말하면서도 실질적인 추가 인상은 하지 않은 것이라고 보아야 한다.

3. 정량 시나리오 분석(AI 분석)

아래 시나리오는 정부가 공개한 1단계 절감액은 그대로 사용하고, 투입재정은 공개된 항목을 기관유형별로 배분하는 가정을 두어 계산한 것이다. 따라서 이는 확정치가 아니라 2026~2027년 단기 체감영향을 가늠하기 위한 보수적 추정치다. 특히 2028년 이후 예정된 2단계 110% 조정은 정부가 “1단계 시행 이후 비용분석 거쳐 재조정”이라고 밝혀 정량화하지 않았으므로, 아래 표는 장기적으로 더욱 커지게 될 위험을 과소추정 한다고 볼 수 있다.

. 시나리오 가정

. 기관별 연간 영향 비교표

주: 의원·중소병원은 일반 외래·검체 위탁 의존도가 높은 기관일수록 하단값에 가까워질 가능성이 높고, 종합병원·상급종합병원은 중증수술·응급·마취 비중이 높을수록 상단값에 가까워질 가능성이 있다. 2028년 2단계 110% 조정은 미반영. 표는 보고서용 추정치이며, 불명시 항목은 가정으로 처리했다.

이 시나리오는 정부 발표 자료를 바탕으로 할 때, 의원은 대체로 순감소, 종합병원과 상급종합병원은 순증가, 중소병원은 기능과 지역에 따라 소폭 순감소/순증가가 갈리게 될 가능성을 보여 준다. 다시 말해, 피해를 보수적으로 계산해 보아도 의원과 중소병원의 경영 악화는 상당 부분 수치로도 재현되는 것이다. 이에 이러한 기관별 불균형을 보완할 수 있는 조치가 따라오지 않으면, 장기적으로 1차부터 3차까지 이어지는 의료전달체계는 무너지고, 국민들의 의료 접근성은 심각하게 저하될 수밖에 없다.

4. 지역의료 활성화와 전달체계 확립에 미칠 영향

이번 정부 발표안에서 지역보상은 겉으로는 “비수도권 우대”를 강조하지만, 실제 설계는 진료량이 커 질수록 보상이 커지는 구조다. 정부는 인구감소지역 84개 시군구에 진찰·입원 5% 가산을, 비수도권 및 수도권 취약지에 종합병원 이상 수술·처치 10% 가산과 야간·응급 추가 10% 가산을 제시했다. 그러나 이러한 방식은 고정비 부담이 크고 진료량이 적은 지역의원·중소병원에는 절대액 기준으로 매우 약한 보상이 될 가능성이 높다.

특히 인구감소 지역에서 실질적으로 필요한 것은 “많은 진료 건수를 전제로 한 가산”이 아니라, 필수 기능을 유지하는 비용 자체에 대한 보전이다. 그런데 이번 방안의 대형 재정 항목은 여전히 수술·시술·응급·마취·NICU·중증소아 등 고도 의료 역량과 연동된다. 다시 말해, 고도 의료 역량이 이미 집중된 상급종합병원이나 종합병원 등에는 큰 지원이 들어가지만, 이러한 역량을 유지하기도 힘든 중소병원이나 의원 등에는 상대적으로 적은 지원이 들어가게 되는 것이다. 이러한 구조라면 이번 수가 조정을 통해서 지역의료가 살아나는 것이 아니라, 오히려 중증의료를 공급할 능력이 있는 대형병원과 이러한 능력이 없는 중소병원의 격차가 더 벌어질 가능성이 높다.

심층진찰 역시 취지는 좋지만 올바른 대안이라고 볼 수 없다. 의원 심층진찰은 내과·가정의학과·산부인과로 제한되고, 10분 이상 진료 시 초진 진찰료가 2배 산정되는 방식이다. 그런데 심층진찰에는 대상 질환과 연간 횟수 제한이 있어 모든 의원의 손실보전 장치가 되기 어렵다. 게다가 환자 입장에서는 상대적으로 저렴할 것이라고 예상하고 방문한 의원급 의료기관에서 심층진찰을 이유로 진찰료를 두 배로 요구하면 거부감이 커질 수밖에 없고, 이는 결국 의료 현장에서 민원 증가 및 환자와 의사간의 신뢰관계 해체로 이어질 가능성이 높다. 심지어 상급종합병원 심층진찰도 15분 이상, 연 6회로 제한되는 것을 보면, 심층진찰은 상징적인 수준의 “선별적 가산”이지 “저평가된 기본 진찰 행위의 가치를 높이는 장치”가 아니라고 할 수 있다.

5. 결론 및 대안

정부가 진정으로 효용성 있고, 장기적으로 지속가능한 의료 시스템을 유지하려는 의지가 있다면, 다음과 같은 조치를 위해야 한다. 단기적으로는, 의원급 직접보전을 환산지수와 별도로 분리해야 한다. 검체 위탁관리료 폐지와 검사료 조정으로 발생하는 의원 손실은 “총 인상률 1.6% 안”에 흡수할 것이 아니라, 최소 1년간 별도 재정으로 보전해야 한다. 그리고 검체 위수탁 개편은 전면 폐지보다 질관리 연계형 유예가 바람직하다. 또한, 심층진찰은 대상 확대와 본인부담 완화가 함께 가야 한다. 지금처럼 강하게 진료과 제한과 횟수 제한을 하게 되면, 전체 기본진찰 개선 효과는 미약하다.

중기적으로는, 일차의료를 검사와 분리된 독립적 수익모형으로 전환해야 한다. 즉, 외래 기본진찰료를 추가 인상하고, 만성질환·복합질환·고령자 관리에 대해서는 등록·교육·상담·조정 기능을 등에 대한 선택계약형 제도를 도입할 필요가 있다. 그리고 지금과 같이 단편적으로 정부가 주도해서 부분적 가산과 삭감을 통해 미시적으로 수가를 조정하는 것은 제대로 된 대안이 될 수 없음을 인지하고, 행위별 기본 수가의 정상화가 선행되어야 한다.

장기적으로는, 현재의 단일공보험 시스템으로 운영되는 건강보험 체계는 지속이 불가능하다는 사실을 인정하고, 선택계약, 다양한 보험자와 공급자 간 계약 자유, 행위별 수가와 다양한 지불제도를 조합하는 다층 지불체계로 점진적 전환을 검토할 필요가 있다. 이는 큰 제도적 변화를 필요로 하는 계획이므로, 정부 입장에서는 너무 급진적이라고 생각할 수도 있다. 하지만 현재와 같은 미봉책으로는 올바른 정책 결과가 도출되기 어렵다는 사실도 인정해야 한다. 이에 장기적인 안목을 가지고 대한민국 의료 시스템의 근본적인 변화를 모색하려는 노력을 지금부터 시작해야 할 것이다.

2026년 6월 29일

바 른 의 료 연 구 소

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