[바른의료연구소 보도자료] 비급여 보고의무 행정예고를 통해 드러난 비급여 보고제도의 부당성과 파급효과

1. 서론

지난 12월 15일 보건복지부는 「비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준」 고시를 12월 16일(금)부터 1월 25일(수)까지 행정예고한다고 밝혔다. 또한 보건복지부에서는 이번 개정안은 지난 2020년 12월 의료법 제45조의2 개정을 통해 도입된 ‘비급여 보고제도’의 시행을 위해 기존 「비급여 진료비용 등의 공개에 관한 기준」 고시를 전면 개정한 것이라고도 밝혔다. 보건복지부는 비급여 보고제도를 통해 근거에 기반한 비급여 관리 정책 수립을 지원하고, 의료소비자에 대한 비급여 정보 제공을 강화할 계획이라고 밝히면서 실질적으로 비급여 의료에 대한 본격적인 통제에 나설 것임을 시사했다.

비급여 보고제도와 관련된 의료법 개정안이 통과된 이후부터 의료계에서는 해당 제도의 부당성을 주장하면서 비급여관리정책협의체에 불참하고, 해당 법 개정안이 의료소비자의 개인정보 자기결정권과 의사의 양심의 자유 및 직업의 자유를 침해한다면서 헌법소원 심판을 청구한 상태이다. 그런데 헌법소원에서 위헌으로 판결되면 법 개정안 자체가 폐기되어야 하는 상황임에도 보건복지부에서 고시 개정안을 행정예고를 한 것은 무리해서라도 비급여 통제에 나서겠다는 의지를 드러낸 것으로 볼 수 밖에 없다. 그리고 그 의지는 금번에 발표된 고시 개정안의 내용을 통해 매우 확실하게 드러나고 있다. 이에 바른의료연구소(이하 본 연구소)에서는 발표된 비급여 보고의무 관련 고시 개정안(이하 비급여 보고의무 고시)의 내용을 면밀히 살펴보고, 비급여 보고제도의 부당성과 이 제도의 시행으로 인해 일어날 파급효과에 대해 분석해 보고자 한다.

2. 비급여 보고의무 고시는 비급여 축소 및 통제의 수단으로 악용될 수 있다.

보건복지부는 비급여 보고의무 고시의 목적을 근거에 기반한 비급여 관리 정책을 수립하고, 의료소비자들에 대한 비급여 정보 제공을 강화하기 위함이라고 밝혔다. 이미 대부분의 비급여 진료비용이 공개되어 있는 상황에서 환자들이 찾아보려고 마음만 먹으면 각 병원들의 비급여 진료비용을 알아볼 수 있는 현실에서, 의료소비자들에 대한 정보 제공 강화라는 명분은 구색 맞추기에 불과해 보인다. 따라서 보건복지부의 비급여 보고의무 고시의 주 목적은 바로 비급여 관리 정책을 효과적으로 수립하기 위한 것임을 알 수 있고, 매년 꾸준히 상승하고 있는 비급여 총액을 관리한다는 말은 결국 비급여 통제를 통해 진료 비용을 줄이기 위한 정책을 세우겠다는 말이 된다. 통제를 위한 정책을 제대로 세우려면 보다 정확한 비급여 관련 정보가 필요할 것이고, 가장 정확한 정보 수집 방법은 의료기관들로부터 직접 보고 받는 것이기 때문에 이번 고시가 만들어진 것으로 볼 수 있다.

보건복지부의 발표에 따르면 이번 비급여 보고의무 고시의 대상이 되는 비급여 항목은 2023년에는 비급여 진료비용 공개 대상을 중심으로 한 총672개 항목이고, 2024년부터는 거의 대부분 비급여 항목들이 포함되는 1212개로 확대된다. 보고 시기는 의원급은 매년 3월 진료 내역을 보고해야 하고, 병원급은 매년 3월과 9월에 진료한 내역을 보고해야 한다. 그런데 보고해야 하는 내용이 급여 청구에 맞먹는 수준으로 매우 방대하여 비급여 진료 내역이 많으면 많을 수록 보고해야 하는 정보의 양도 늘어나게 되어 있다. 또한 진료한 내역이 없더라도 가격공개 대상에 포함 되는 항목은 단가나 코드 등 변화하는 내용을 역시 보고해야 한다. 그리고 이렇게 보고받은 자료를 정리해서 정부는 보건복지부 장관이 공개가 필요하다고 인정하는 사항과 함께 각 의료기관별 비급여 항목의 가격을 공개할 것임을 밝혔다.

건강보험 재정에서 비용을 지급하는 급여 항목에 대해서는 공정한 심사를 위해서라는 명분하에 자세한 청구 내역을 요구하는 것을 어느 정도 이해할 수 있지만, 건강보험 재정과는 아무런 상관도 없고 간섭할 권한도 없는 비급여 항목에 대해서도 급여 청구 내역에 맞먹는 자세한 보고를 요구하는 것은 받아들이기 어렵다. 그리고 의료기관에 이러한 무리한 요구를 하면서도 요구에 합당한 비용 지불이나 보상책에 대한 언급이 전혀 없는 것은 정부가 공권력을 앞세워 의료기관에 폭력을 휘두르는 것에 다름 아니다. 또한 보고받은 내용을 정리해서 각 의료기관별로 비급여 가격을 비교해서 공개하고, 특정한 목적을 가지고 보건복지부 장관이 필요하다고 생각하는 항목을 지정해서 공개하는 것은 낙인 효과를 유발하여 의료기관들이 자체적으로 비급여 비용을 줄이도록 유도하려는 목적으로 보인다.

정부는 비급여 보고의무 고시를 통해 의료기관에 과도한 행정부담과 재정부담을 유발시킴과 동시에 낙인 효과를 이용하여 의료기관에서 자발적으로 비급여를 축소하게끔 유도하려는 것으로 보인다. 또한 지금은 의원급 연 1회, 병원급 연 2회 보고를 받지만, 의료기관에서 진료 내역을 보고해야 하는 3월과 9월에 인위적으로 비급여 진료량을 줄일 가능성이 있어 자료의 신뢰성이 떨어진다는 핑계로 고시 개정을 통해 보고 횟수를 늘려갈 것이 자명해 보인다. 결국 정부는 이번 비급여 보고의무 고시를 이용해서 정부의 관할권이 없음에도 비급여 규모와 가격을 축소시키고 통제권을 강화해 나가려는 계획을 내비치고 있는 것이다.

3. 비급여 보고의무 고시는 심평원의 실손보험 위탁심사를 위한 사전작업으로 보여진다.

보건복지부는 비급여 보고의무 고시를 통해 해당 업무를 건강보험공단(이하 공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 위탁한다고 발표했다. 그로 인해 의료기관들은 기존 건강보험 급여 청구와 크게 다르지 않게 비급여 항목에 대한 보고도 공단 홈페이지나 심평원 홈페이지를 통해서 하게 되었고, 보고된 자료가 미비하다고 판단될 때에는 공단과 심평원의 자료 보완요청을 받거나 현지확인 조사를 받게 되었다. 이는 마치 급여 항목에 대한 공단과 심평원의 통제 방식과 똑같이 비급여 항목도 관리된다는 것이고, 이는 결국 비급여 항목에 대한 심평원의 심사로 이어질 가능성이 높다.

최근 추진되는 실손보험 청구 간소화법에는 의료기관이 제3의 중개기관으로 자료를 보내도록 하는 내용이 포함되었고, 이 때 지속적으로 나온 주장이 중개기관을 심평원으로 하자는 의견이었다. 이는 현재 자동차보험에 대한 심사를 심평원이 위탁 받아 하고 있는 것처럼, 실손보험에 대해서도 심평원의 위탁심사가 이루어지도록 하자는 주장인 것이다. 당시 의료계에서 실손보험 청구 간소화법이 심평원의 실손보험 위탁 심사를 위한 단계 중 하나일 것이라고 크게 반발했을 때, 정부와 심평원은 부정하면서 선을 그었다. 하지만 이번 비급여 보고의무 고시를 통해 보고 업무를 공단과 심평원이 위탁 받아 하게 됨으로써 심평원의 실손보험 위탁심사는 곧 표면화 될 것으로 보인다.

의료기관들은 급여 항목 청구를 위해 관련 자료들을 심평원으로 보내 심사를 받고 비용을 지불 받는다. 반면 당연하지만 비급여 항목에 대해서는 자료 제출을 하지 않고 있다. 하지만 비급여 보고의무 고시가 시행되면 내년부터는 비급여 항목도 일년에 1~2회 심평원이나 공단에 보고(공단과 심평원은 자료를 공유함) 해야 하고, 추가적으로 고시 개정이 이루어진다면 보고 횟수는 점점 늘어나게 될 가능성이 높다. 이런 상황에서 실손보험 청구 간소화법까지 시행되면, 의료기관은 제3의 중개기관에 급여와 비급여를 모두 포함하는 자료를 또 다시 보내야 하는데, 이렇게 되면 의료기관의 행정부담은 상상을 초월하게 된다. 이 때 정부는 아마도 보고체계 일원화를 통해 의료기관들의 행정부담을 줄여준다는 명분을 앞세워 실손보험 관련 자료도 심평원으로 보내도록 할 가능성이 높고, 이는 결국 심평원의 실손보험 위탁심사로 이어지게 되는 것이다.

심평원에서 실손보험 청구와 관련하여 위탁심사를 하게 되면, 실손보험도 현재의 건강보험이나 자동차보험과 마찬가지로 삭감이 빈번하게 일어날 가능성이 높다. 실손보험 청구액 삭감으로 인해 환자들의 의료기관에 대한 민원은 크게 증가하게 될 가능성이 높기 때문에, 결국 의료기관들은 비급여 의료행위 자체를 줄이거나 건강보험과 같이 비급여 의료행위도 심평원의 지침에 따르는 행태를 유지하게 될 가능성이 높다. 이렇게 되면 자유민주주의 국가인 대한민국의 의료기관들은 강제지정제 하에서 마지막으로 유지하고 있던 직업적 자유를 박탈 당하게 되어 사회주의적 관치의료에 종속되는 결과를 맞이하게 된다.

4. 비급여 보고제도는 요양기관 강제지정제의 위헌 가능성을 높이는 제도이다.

대한민국은 전세계에서 유래를 찾아보기 힘들 정도로 독특한 의료 시스템을 유지하고 있다. 민간의료기관이 전체의 90%가 넘는 국가임에도 건강보험에 대한 전국민 강제가입제와 전체 요양기관 강제지정제를 법으로 정해서 유지하고, 이를 통제하는 단일공보험제도를 유지하고 있는 것이다. 대한민국 국민들의 대다수는 현재의 의료 시스템을 우수하다고 평가하고, 외국 선진국들에서도 높은 의료 수준과 세계 최고의 의료 접근성을 유지하면서도 의료비가 저렴한 대한민국의 의료 시스템을 부러워한다. 하지만 이러한 우수한 시스템을 외국에서 하지 못하는 이유는 의외로 간단하다. 그 이유는 사유재산의 영역에 해당되는 민간의료기관을 법으로 국가가 통제하는 것이 개인의 자유와 사유재산을 침해하는 위법한 행위이기 때문이다. 즉, 요양기관 강제지정제는 위헌이기 때문에 외국에서 도입하지 못하는 것이다.

요양기관 강제지정제가 환자의 선택권을 박탈하고, 의사를 비롯한 의료인들의 직업적 자유를 침해하고, 이것이 위헌이라는 사실은 이미 다 알려진 내용이었기에 의료계에서는 두 차례에 걸쳐 요양기관 강제지정제에 대한 헌법소원심판을 청구한 바 있다. 하지만 가장 최근에 있었던 2014년 강제지정제 위헌 소송 판결에서 헌법재판소가 심판청구를 기각한 가장 결정적인 이유가 바로 의료소비자와 의료기관들이 비급여를 자유롭게 선택하고 사용하기 때문에 소비자의 자기결정권, 의료기관의 자유 및 평등권 등이 침해 받지 않는다는 것이었다. 따라서 비급여 보고제도를 통해서 국가가 비급여를 통제하기 시작하면, 의료소비자와 의료기관들의 자유가 제한되기 때문에 결국 요양기관 강제지정제의 위헌 가능성은 더욱 높아지는 결과로 이어지게 된다.

대다수 국민들이 누리기에는 우수하다고 생각되는 시스템이 누군가의 자유를 박탈하고, 평등권을 침해하면서 유지되는 것이라면, 이는 결코 공정한 시스템이라고 볼 수 없다. 지금까지 대한민국은 타 국가에서는 당연히 헌법을 침해하는 제도이기 때문에 시행하지 못했던 민간의료기관에 대한 강제지정제를 시행하였고, 사법부에서는 이를 비급여라는 아주 작은 부분의 자유를 허용해주었으니 기본권 침해가 아니라는 이해할 수 없는 결정을 내려주어 이 시스템이 유지되도록 도왔다. 하지만 지금 정부는 마지막 남은 아주 작은 자유마저 빼앗으려 하고 있고, 이는 결국 강제지정제의 위헌 결정을 이끌어낼 가능성을 높이는 결과로 이어지고 있다. 강제지정제의 위헌 결정이 나면, 대한민국 의료제도와 시스템은 기초부터 완전히 새롭게 시작해야 하기 때문에 큰 혼란이 불가피하다는 점을 정부는 명심해야 한다.

5. 결론

지난 수 년 동안 정부에서는 늘어나는 의료비를 줄이기 위해 의료비 증가의 원인을 분석하였고, 그 결과 비급여 의료비 증가를 의료비 증가의 중요한 원인 중에 하나로 생각하였다. 그래서 지금까지 비급여 의료비를 줄이기 위한 노력을 끊임없이 하였고, 그 노력 중에 한 가지가 바로 문재인 케어로 알려져 있는 비급여의 무분별한 급여 전환 정책이었다. 하지만 이 정책은 건강보험 재정에 막대한 손실을 끼쳤지만 실질적으로 건강보험 보장률은 높이지 못했고, 비급여 의료비도 줄이지 못하여 완전히 실패한 정책이 되었다. 그러자 정부는 이제 비급여 보고제도를 시작으로 비급여 의료를 통제하기 위한 정책 방향을 수립한 것으로 보인다. 하지만 비급여 통제 정책은 절대로 성공할 수 없으며, 오히려 지금의 건강보험 시스템의 균열만 더욱 심화시킬 가능성이 높다.

대한민국 의료기관들은 지난 수 십 년간 정부의 통제와 초저수가에 시달리면서 어떻게든 살아남기 위해서 노력해왔고, 그 노력의 결과로 인해 전세계 최고의 의료이용률과 의료접근성을 만들어내었다. 하지만 의료기관들은 아무리 환자를 많이 진료해도 저수가 체제하에서 살아남기 위해서는 한계가 있었기에, 자유롭게 가격을 결정할 수 있는 비급여 의료를 적극적으로 사용할 수 밖에 없었다. 결국 최대한 많은 환자를 진료하는 박리다매식 진료와 비급여 진료를 통해서 지금의 대한민국 의료기관들이 살아남아 있는 것이다. 그런데 이런 상황에서 수가 정상화나 제도 변화 없이 비급여만 통제하기 시작하면, 의료 시스템은 더욱 왜곡될 수 밖에 없고 많은 의료기관들이 무너질 것이 자명하다.

비급여 제도는 신의료기술의 적극적인 도입과 다양한 의료 수요에 대한 맞춤형 진료 등 긍정적인 부분이 많고, 모든 의료행위나 의약품을 급여 대상으로 지정하는 것이 불가능하다는 점을 고려했을 때 반드시 유지되어야 하는 제도이다. 그런데 지금까지 정부는 비급여 의료를 필요악으로 규정하고 어떻게든 줄이려고만 하였다. 하지만 수가의 정상화가 이루어지지 않는 상황에서 비급여의 축소는 부작용만 양산할 뿐이고, 오히려 강제지정제의 위헌 가능성을 높여 급격한 변화를 초래할 가능성이 높다. 따라서 본 연구소는 정부에 이번 비급여 보고의무 고시를 통해서 무리하게 비급여 통제에 나서기 보다는 대한민국 의료시스템의 근본적인 문제점을 제대로 파악해서, 근본적인 의료 시스템의 개혁을 추진해 줄 것을 요구하는 바이다.

2022년 12월 28일

바 른 의 료 연 구 소

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