[바른의료연구소 보도자료] 이대목동병원 사건과 관련한 질병관리본부 역학조사에 대한 반론 [4]

[4] 사망환아 4명 중 3명에서 지질영양제 투여 전에 이미 패혈증 초기증상이 발생했다.

- 바른의료연구소, 지질영양제 투여 후 패혈증 발생했다는 질본 의견 정면 반박

- 4명 중 3명의 사망 환아에서 지질영양제 투여 전에 이미 패혈증 초기증상 발생

질병관리본부(이하 질본)와 경찰은 환아 4명의 사후 혈액 배양검사에서 동일한 유전자 지문을 가진 시트로박터 프룬디균(이하 시트로박터균)이 공통적으로 검출되었다며, 이 균 감염에 의한 패혈증이 사망원인이라고 밝혔다. 그리고 시트로박터 패혈증은 ‘17년 12월 15일 중심정맥관을 통해 투여된 지질영양제(SMOF lipid)가 주사제 준비 단계에서 오염되어 발생한 것이 역학적 개연성이 있다고 하였다.

그러나 바른의료연구소가 질본의 '이대목동병원 신생아 사망 역학조사 결과보고서'(이하 보고서)에서 환아별 임상경과를 분석한 결과, 지질영양제 투여 전에 이미 패혈증 의심 증상이 발생한 사례가 확인되었다. 이에 본 연구소는 질본이 보고서에 밝힌 주장을 다음과 같이 반박하고자 한다.

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1. 질본의 주장

질본의 보고서에 의하면 4명의 사망 환아들은 12월 15일까지 임상경과가 양호하였으나, 15일 지질영양제 투여 이후 16일 새벽부터 생체징후 변화를 보였고, 이후 임상상태가 급격히 악화되어 오후 9시 32분~10시53분 사이에 사망하였다고 하였다 (질본 보고서 표 2, 3). 이는 지질영양제의 균 오염이 신생아 패혈증의 원인이라는 질본의 주장을 강력히 지지하는 근거로 작용하고 있다.

2. 생체징후의 변화 시점을 패혈증 발생 시점으로 잘못 인지한 질본의 오류

패혈증은 생명을 위협할 수 있는 감염의 합병증이다. 혈류 내에 감염의 증거가 있고, 더불어 이 감염에 대응하기 위해 체내 면역세포들이 분비하는 화학물질(cytokine)에 의한 전신 염증반응의 증거가 있을 때 “패혈증”이라 말할 수 있다. 패혈증에서 일어나는 염증반응은 여러 장기를 손상시키고 다발성 장기부전을 일으킬 수 있다. 만약 패혈증 환자에서 혈압저하 등의 생체징후 변화가 있다면, 이는 “패혈성 쇼크” 상태이며 곧 사망으로 이어질 확률이 매우 높다.
 
많은 의사들은 패혈증을 좀더 세분하여 패혈증 초기, 중증 패혈증, 그리고 패혈성 쇼크로 진행하는 3단계 증후군으로 보고 있다. 패혈증 초기에는 감염이 의심되거나 확인된 상태에서 체온이 상승하고 맥박과 호흡수가 빨라지는 등의 증상이 발생한다. 중증 패혈증에서는 소변량의 급격한 감소, 의식 저하, 호흡곤란, 비정상 심박동, 복통 등 장기 기능의 저하를 나타내는 증상(symptom)과 징후(sign)가 나타난다. 패혈성 쇼크 단계에서는 중증 패혈증의 증상과 징후가 있으면서 단순 수액공급에 적절하게 반응하지 않는 극도로 낮은 혈압이 특징적이다. 

이처럼 패혈증은 초기에는 패혈증을 의심할 만한 징후들이 있다가 장기기능 부전과 혈압과 맥박이 급격히 감소하는 쇼크 상태로 진행한다. 따라서 패혈증 발생시점은 중증 패혈증이나 패혈성 쇼크 단계가 아니라 패혈증을 의심할 수 있는 징후들이 나타나기 시작한 패혈증 초기가 되어야 한다. 그러나 지질영양제 투여 후 패혈증 증상이 발생했다는 질본 보고서를 면밀히 검토한 바, 4명 중 3명의 환아에서 패혈증 초기 시점이 아닌 이미 패혈증이 상당히 진행된 패혈성 쇼크 상태를 패혈증 발생시점으로 잘못 인지했다는 것을 발견했다. 공개된 역학 조사 보고서에 나와 있는 내용대로 각 환아들의 임상증상 변화 시점을 살펴보면 다음과 같다.

P1 환아
질본은 생체징후 변화 시점을 '무호흡증 보이며, 심박수 78회/분, 산소포화도 70%로 저하'가 일어난 16일 14시 05분으로 보았는데, 심박수가 의미있게 감소된 것을 보면 이미 패혈성 쇼크 단계였음을 알 수 있다.

P2 환아
생체징후 변화 시점을 오렌지 색 점액질 변을 본 이후 심박수가 분당 200회 가까이 증가한 16일 오후 3시로 보았는데, 이 당시 혈압이 80/49 mmHg로 저하되었던 점으로 보아 이미 패혈성 쇼크 상태였음을 알 수 있다.

P3 환아
생체징후 변화 시점을 체온이 37.8℃로 상승한 16일 오전 4시 15분으로 보았는데, 이전 임상경과를 알 수 없어 이 시점을 패혈증 초기 단계로 일단 추정할 수는 있을 것이다.

P4 환아
산소포화도가 67%로 감소한 16일 오후 12시 30분을 생체징후 변화시점으로 보았으나, 바로 30분 후인 13시에는 혈압이 41/20 mmHg로 급격히 감소되어 승압제인 도파민까지 투여하였다. 따라서 P4 환아의 생체징후 변화시점인 12시30분 경은 패혈성 쇼크 직전 단계임을 알 수 있다.

결국 질본이 생체징후 변화시점이라고 밝힌 시기가 4명 중 3명의 환아에서는 바로 “패혈성 쇼크 발생 또는 발생 직전” 시점이었던 것이다 (패혈성 쇼크 2명, 패혈성 쇼크 직전 1명). 이와 같이 질본이 치명적인 오류를 범한 것은 생체징후(vital sign)의 변화를 패혈증 발생과 동일시했기 때문이다. 생체징후란 환자의 체온, 호흡, 맥박, 혈압 등의 측정값을 말한다. 그러나 패혈증에서 생체징후는 뒤늦게 나타나는 경우가 많다. 따라서 생체징후와 함께 환아의 전반적인 상태, 흉골 함몰, 복부팽만 등 초기에 나타날 수 있는 임상징후(clinical sign)를 기준으로 패혈증 발생시점을 추정했어야 한다.

따라서 지질영양제와 패혈증과의 인과관계를 입증하는데 있어 “패혈성 쇼크” 발생시점이 아니라 “패혈증 초기증상”의 발생시점을 파악하는 것이 의학적으로 더 합당할 것이다. 그러나 질본은 패혈증 초기증상을 간과하고 패혈증의 마지막 단계라고 할 수 있는 패혈성 쇼크의 발생시점을 기준으로 지질영양제와의 인과관계를 주장하였다. 만약 패혈증 초기증상이 지질영양제 투여 이전에 발생했다면 지질영양제와 패혈증의 인과관계는 성립하지 않는다.

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3. 본 연구소가 추정한 패혈증 발생 시간

본 연구소는 질본 보고서에 나온 사망 환아의 임상경과 기록을 토대로 패혈증 초기증상의 발생시간을 추정하였다. 이를 위해 신생아 패혈증의 임상양상에 대한 조사를 시행하였다. 

2002년 소아과학회지에 게재된 '신생아 패혈증' 임상강좌에 의하면, 신생아 패혈증은 초기에 발열이나 저체온증 등의 체온의 불안정, 빈호흡이나 무호흡 등의 호흡곤란증상, 이산화탄소의 저류나 저산소증, 청색증, 빈맥이나 부정맥, 대사성 산증, 말초순환의 장애, 점상출혈 등이 나타난다. 황달이나 간종대가 관찰되기도 하며 식욕 감소, 구토, 복부팽만, 설사 등의 소화기 증상이 나타나기도 한다고 하였다 [1].

2013년 Indian Journal of Clinical Practice에 게재된 한 논문에 의하면, 신생아 패혈증에서 나타날 수 있는 16개의 임상징후를 대상으로 패혈증 발생을 예측하는 유용성을 연구한 결과, 무기력(lethargy), 빈맥(>160회/분), 발열(액와부 측정 체온>37.5℃), 복부 팽만(2cm 이상), 위장에 저류된 음식의 양 증가(Increased prefeed aspirate), 흉골 함몰, 끙끙거리는 신음소리(grunting) 등의 임상징후가 신생아 패혈증의 예측에 유용하다고 하였다 [2].

P1 환아
15일 오전 9시경 복부팽만이 계속되었고, 16일 15시에는 복부팽만이 악화되었다고 한다 (표 3). 표 1에서 보듯이 복부팽만은 패혈증을 예측하는 유용한 징후 중 하나이다. 시트로박터 패혈증의 증례보고 논문에 의하면, 생후 28일 미만인 3명 중 2명에서 복부팽만이 있었다 [3]. 무엇보다 이대목동병원 사건의 사망 환아 4명에서 모두 복부팽만이 있었다. 따라서 P1 환아의 복부팽만은 신생아 패혈증 초기 징후로 볼 수 있고, 심박수가 분당 78회로 감소한 16일 14시 5분은 생체징후가 변화한 시점이 아니라 패혈성 쇼크가 발생한 시점으로 보는 것이 합당할 것이다.

P2 환아
15일 오전 4시에 분당 171회의 빈맥이 있었고, 당일 10시 15분에는 흉골 함몰 징후가 나타났다. 빈맥을 패혈증 초기 징후로 볼 수도 있지만, 신생아 빈맥의 기준이 분당 180회 이상인 경우도 있어 흉골 함몰이 나타난 15일 10시 15분을 패혈증 초기 시점으로 보았다. 그리고 혈압이 80/49 mmHg로 저하된 16일 15시를 패혈성 쇼크가 발생한 시점이라 추정한다.  

P3 환아
체온이 37.8℃로 상승한 16일 4시 15분을 패혈증 초기 시점으로, 심박수가 감소한 16일 18시를 패혈성 쇼크 시점으로 추정하였다.  

P4 환아
복부둘레가 0.5cm 증가하고 산소포화도가 저하된 15일 오전 6시를 패혈증 초기 시점으로 추정하였다. 이후 9시 40분에 흉골함몰 증상이 나타난 것을 보면, 이러한 추정이 타당하다고 본다. 그리고 혈압이 급격히 떨어진 16일 13시를 패혈성 쇼크가 발생한 시점으로 보았다.

이를 요약하면, P3 환아를 제외한 나머지 3명의 환아에서는 “패혈증 초기” 의심 증상이 지질영양제 투여 시점보다 6시간 45분에서 14시간까지 선행하고 있었다 (표2, 3, 그림 1). 지질영양제가 신생아 패혈증의 원인이라면 당연히 지질영양제 투여 이후에 패혈증 초기증상이 발생했어야 하며, 그래야 인과성을 판단하는 기준인 시간적 속발성을 충족하는 것이다. 따라서 본 연구소는 패혈증 초기증상 발생 이후에 투여된 지질영양제는 환아들에게 공통적으로 발생한 패혈증의 원인이 될 수 없다고 본다.

  
4. 소결​론

앞서 본 연구소는 질본과 경찰이 형사처벌의 사유로 문제 삼았던 분주 관행이 법적으로 처벌받을 만한 부당행위가 아님을 밝혔다. 그리고 수사 과정에서 가장 중요한 증거로 채택된 지질영양제가 4명 중 단 1명의 환아에게 투여된 것이고, 그마저도 폐기물통에서 수거되어 사후 오염가능성이 높은 검체이므로 증거로서의 가치가 없다고 하였다. 질본이 역학적 인과성 입증을 위해 적용한 힐의 기준도 잘못 적용한 것이고, 힐의 기준조차도 전혀 충족하지 않음을 밝혔다. 그리고 중심정맥관 끝부분에서 시트로박터균이 검출되지 않은 점을 들어 지질영양제를 통한 패혈증 발생이 설득력이 없다고 하였다.

그리고 이번에는 질본이 공개한 역학조사 보고서를 분석하여 질본이 주장하는 패혈증 발생시점은 “패혈증 초기”가 아닌 패혈증이 상당히 진행된 “패혈성 쇼크” 상태였으며, 실제 4명 중 3명의 사망 환아에서 지질영양제 투여 전에 이미 “패혈증 초기증상”이 발생했음을 밝혀냈다. 환아들에게 주입된 지질영양제가 패혈증의 원인이라는 질본과 경찰의 주장을 정면으로 반박한 것이다. 경찰의 수사 과정과 질본의 역학조사가 얼마나 부실했는지를 알 수 있으며, 이러한 부실한 결과물로 의료진들을 기소했다는 사실을 본 연구소는 납득할 수가 없다. 

본 연구소는 이후에도 지질영양제가 아니라면 과연 환아들에게서 공통적으로 검출된 시트로박터 프룬디균은 어떤 경로를 통해 환아들에게 침투했으며, 이대목동병원에서 이러한 비극적인 일이 발생한 근본 원인이 무엇인지에 대한 보도자료를 추가로 배포할 예정이다.

2018년 5월 18일

바른의료연구소

 
참고문헌

1. 이우령. 신생아 패혈증. 대한소아과학회지 제45권 제3호 2002년

2. Subhranshu Sekhar Kar et al. The Role of Clinical Signs in the Diagnosis of Late-onset Neonatal Sepsis and Formulation of Clinical Score. Indian Journal of Clinical Practice, Vol. 23, No. 10 March 2013.

3. Kari Saraswathi et al. Citrobacter Sepsis in Infants. INDIAN PEDIATRICS VOLUME 32-MARCH 1995. pp359-362.